Der Personensorgeberechtigte (in der Regel die Eltern)
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Vorname: ____________________________________________
Straße : _____________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________
Telefonnummer: _______________________________________
überträgt (gem. § 1 Abs. 4 u. § 5 Abs. 1 Jugendschutzgesetz) die Aufgabe der Personensorge für seine/n minderjährige/n Tochter/Sohn (Mindestalter 16 Jahre)
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Straße : _____________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________
für die Dauer des Aufenthalts im AJZ Bahndamm (Jugendintitiative Wermelskirchen e.V..), Am Bahndamm 2 in 42929 Wermelskirchen auf den hiermit Erziehungsbeauftragten (Mindestalter 18 Jahre)
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Vorname: ____________________________________________
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PLZ/Ort: ____________________________________________
Personalausweisnummer: _________________________________
Diese Aufsichtspflichtübertragung soll gelten:
? einmalig am __________ ? fortwährend bis __________
Ort ______________________ Datum _______________
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Unterschrift Unterschrift Unterschrift
Erziehungsberechtigter Personensorgeberechtigter Jugendlicher
(Kopie des Ausweises des Elternteils mitbringen, welches die Vereinbarung unterschrieben hat und eigenen Ausweis und den des Personensorgeberechtigten nicht vergessen!!!!!)
